우수보철치과의사 서식

대한치과보철학회 우수보철치과의사 자격 갱신 신청서

보철학회 팩스 번호 : 02-569-1605 / 이메일 제출처 :master@kap.or.kr

회 원 번 호		우수보철치과의사 자격 취득일		우수보철치과의사 자격 갱신일		사진
치과의사 면허번호				우수보철치과의사 번호
성 명		(한글) (한문) (영문)
E-mail					전화
자택 주소
직장 주소
학력	학위	취득 년 월 일			수 여 대 학
	학사	년 월 일
	석사	년 월 일
	박사	년 월 일
인턴 경력	수 련 기 간		수 련 병 원		연 한	교육지도의 성명
레지 던트 경력	수 련 기 간		수 련 병 원		연 한	교육지도의 성명
교육 지도의 경력	직 위	기 간	근 무 병 원		연 한	지도전공의 수
실무 경력	직 위	기 간	근 무 병 원		연 한	지도전공의 수
상기 본인은 대한치과보철학회 우수보철치과의사 자격갱신 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 우수보철치과의사 자격갱신 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 성 명 (인) 대한치과보철학회 온라인교육원위원회 위원장 귀하